Supraventrikulyar taxikardiyalar
Supraventrikulyar taxikardiyalar (SVT) — elektr impuls hosil bo‘lishi yoki taxikardiya mexanizmi qorinchalardan yuqoridagi tuzilmalar bilan bog‘liq bo‘lgan tez yurak ritmlaridir.
Bunday ritmlarga bo‘lmacha taxikardiyasi, AV tugun re-entry taxikardiyasi (AVNRT), qo‘shimcha o‘tkazuvchi yo‘l orqali AV re-entry taxikardiyasi (AVRT) va ayrim boshqa aritmiyalar kiradi.
Supraventrikulyar taxikardiyada QRS ko‘pincha tor bo‘ladi, chunki qorinchalar odatdagi Gis–Purkinye tizimi orqali depolyarizatsiyalanadi. Lekin mavjud Gis oyoqchasi blokadasi yoki aberrant o‘tkazuvchanlik sababli QRS keng bo‘lishi ham mumkin.
1. Paroksizmal taxikardiya
Paroksizmal taxikardiya — to‘satdan boshlanib, to‘satdan tugaydigan tez yurak ritmidir.
Paroksizmal so‘zi xuruj ko‘rinishida kechishni bildiradi, lekin aritmiyaning aniq mexanizmini ko‘rsatmaydi.
Bemor xuruj boshlangan vaqtni aniq eslashi mumkin. U yuragining birdan tez urib ketganini, ko‘krakda urish sezgisini, ba’zan bosh aylanishi yoki nafas qisishini ta’riflaydi.
Paroksizmal SVTda yurak urish chastotasi ko‘pincha 140–250 marta/daq atrofida bo‘ladi, ammo bu qat’iy diagnostik chegara emas.
1-rasm. Paroksizmal taxikardiya: chapda — qorincha (keng QRS), o’ngda — supraventrikulyar (tor QRS). Rasmdagi ruscha yozuvlar: “желудочковая” — qorincha, “наджелудочковая” — supraventrikulyar; “Признаки на ЭКГ” — EKG belgilari; “внезапное начало и внезапное окончание пароксизма” — xurujning to’satdan boshlanishi va tugashi; “ЧСС от 140 ударов в минуту” — YUS minutiga 140 dan; “Правильный (регулярный) ритм” — to’g’ri ritm.
Rasmda qorincha taxikardiyasida QRS komplekslari keng, supraventrikulyar taxikardiyada esa odatda tor ekanini ko‘rish mumkin.
Bu dastlabki farqlashda muhim. Biroq keng QRSning o‘zi qorincha taxikardiyasini isbotlamaydi, tor QRS esa barcha supraventrikulyar taxikardiyalarni bir xil turga kiritmaydi.
Sinus taxikardiyadan farqi
Sinus taxikardiyada elektr impuls SA tugundan hosil bo‘ladi. Har bir QRS oldida odatdagi sinus P tishcha kuzatiladi.
Ko‘pincha chastota fiziologik talabga javoban asta-sekin oshadi va sabab bartaraf etilganda pasayadi.
Paroksizmal re-entry taxikardiyalarda esa ritm keskin boshlanishi va tugashi mumkin.
Lekin sinus taxikardiyada chastota 140 dan oshmaydi degan qoida noto‘g‘ri: jismoniy zo‘riqish, isitma va boshqa holatlarda bundan yuqori bo‘lishi mumkin.
2-rasm. Sinus taxikardiya (yuqorida: “Синусовая тахикардия”) va normal sinus ritm (pastda: “Норма”). Sinus taxikardiyada P va T tishchalar saqlangan, ritm to’g’ri, faqat tez.
Rasmda sinus taxikardiyada P–QRS ketma-ketligi saqlanib, faqat yurak urish chastotasi ortgani ko‘rsatilgan.
| Ritm | Boshlanishi | P tishcha | QRS |
|---|---|---|---|
| Sinus taxikardiya | Ko‘pincha asta-sekin | Sinus morfologiyasida | Odatda tor |
| AVNRT | Ko‘pincha to‘satdan | Yashiringan yoki retrograd | Odatda tor |
| Ortodromik AVRT | Ko‘pincha to‘satdan | Ko‘pincha QRSdan keyin retrograd | Odatda tor |
| Bo‘lmacha taxikardiyasi | To‘satdan yoki asta-sekin | Sinus P dan farq qiladi | Odatda tor |
2. Bo‘lmacha taxikardiyasi
Bo‘lmacha taxikardiyasi — SA tugundan tashqaridagi bo‘lmacha o‘chog‘i yoki bo‘lmacha ichidagi elektr aylanish mexanizmi bilan bog‘liq tez ritmdir.
Fokal bo‘lmacha taxikardiyasida impuls ma’lum bir bo‘lmacha sohasidan takroran hosil bo‘ladi.
EKG belgilari
- P tishcha sinus P tishchadan farq qilishi mumkin.
- P tishchalar QRS oldida yoki oldingi T tishcha ichida ko‘rinishi mumkin.
- QRS odatda tor.
- AV o‘tkazilish 1:1 yoki boshqa nisbatda bo‘lishi mumkin.
- Ayrim holatlarda bo‘lmacha taxikardiyasi AV blokada bilan birga kuzatiladi.
Bo‘lmacha taxikardiyasida P tishcha II tarmoqda albatta manfiy bo‘lishi shart emas. Uning yo‘nalishi ektopik o‘choq joylashuviga bog‘liq.
3-rasm. Bo’lmacha taxikardiyasi (Atrial tachycardia): uch sinus urishdan keyin (strelka) 150 marta/min tezlikdagi taxikardiya boshlanadi; P tishchalar oldingi T tishchalar ustida ko’rinadi, QRS tor va avvalgilar bilan bir xil.
Rasmda sinus urishlardan keyin tezroq bo‘lmacha ritmi boshlanadi. Ektopik P tishchalar oldingi T tishchalarga yaqin joylashgan.
4-rasm. Bo’lmacha taxikardiyasi II tarmoqda: AV tugun yaqinidan chiqqan ritmda P tishchalar teskari (manfiy). “Lead II” — II tarmoq, “Atrial tachycardia” — bo’lmacha taxikardiyasi.
II tarmoqdagi manfiy P tishcha bo‘lmachalar depolyarizatsiyasining odatdagidan boshqa yo‘nalishda tarqalayotganini ko‘rsatadi.
Multifokal bo‘lmacha taxikardiyasi
Multifokal bo‘lmacha taxikardiyasi (MAT) — bo‘lmachalarning bir nechta elektr o‘choqlari faoliyati bilan bog‘liq tartibsiz tez ritm.
EKGda bitta tarmoqda kamida uch xil P tishcha morfologiyasi, o‘zgaruvchan PP va PR intervallar hamda kattalarda 100 marta/daq dan yuqori chastota kuzatiladi.
Bu ritm surunkali o‘pka kasalliklari, gipoksiya va ayrim metabolik buzilishlar fonida uchrashi mumkin.
Bo‘lmachalar fibrillyatsiyasidan farqli ravishda MATda alohida P tishchalar aniqlanadi.
5-rasm. Supraventrikulyar ritmlarning narvon (ladder) diagrammalari. Qatorlar: SA Node — sinus tugun, Atria — bo’lmachalar, AV Node — AV tugun, Ventricles — qorinchalar; qizil yulduzcha — impuls hosil bo’lgan o’choq. Chapdan o’ngga: Sinus Tachycardia — sinus taxikardiya; Multifocal Tachycardia — ko’p o’choqli taxikardiya (bo’lmachalarda bir nechta o’choq); Junctional Tachycardia — AV tutashma taxikardiyasi (o’choq AV tugunda); Atrial Tachycardia — bo’lmacha taxikardiyasi (bitta o’choq, bu yerda 2:1 o’tkazuvchanlik); Atrial Flutter — bo’lmachalar titrashi (o’choqsiz makro re-entry halqa); Atrial Fibrillation — bo’lmachalar fibrillyatsiyasi (tartibsiz re-entry, qorincha ritmi tartibsiz).
Diagrammada impuls qayerdan boshlanishi va bo‘lmacha, AV tugun hamda qorinchalarga qanday tarqalishi ko‘rsatilgan.
Bu ritmlarni faqat chastotaga emas, elektr impulsning manbai va tarqalish yo‘liga qarab farqlashni tushunishga yordam beradi.
3. AV birikma taxikardiyasi
AV birikma taxikardiyasida tez elektr impulslar AV birikma sohasidan kelib chiqadi.
AV birikma taxikardiyasi bilan AVNRT bir xil tushuncha emas.
AVNRT — re-entry mexanizmiga asoslangan alohida aritmiya. Avtomatizm yoki triggerlangan faollik bilan bog‘liq fokal AV birikma taxikardiyasi esa boshqa mexanizmga ega.
EKG belgilari
- Ritm ko‘pincha muntazam.
- QRS odatda tor.
- P tishcha QRS ichida yashirinishi mumkin.
- Retrograd P tishcha QRS oldida yoki keyin paydo bo‘lishi mumkin.
- Yurak urish chastotasi mexanizmga qarab farqlanadi.
6-rasm. AV tutashma taxikardiyasi (Junctional tachycardia) va taqqoslash uchun sinus ritm (Sinus rhythm): taxikardiyada P tishchalar yo’q, QRS tor, R–R teng.
Rasmda muntazam tor QRSli tez ritm kuzatiladi. P tishchalar aniq ajralmaydi.
7-rasm. AV tutashma taxikardiyasi, 12 tarmoqli EKG: hech bir tarmoqda P tishcha yo’q, QRS tor, ritm to’g’ri, YUS taxminan 200. “Junctional tachycardia” — AV tutashma taxikardiyasi.
Rasmda tez, muntazam, tor kompleksli taxikardiya tasvirlangan.
Faqat P tishcha ko‘rinmasligiga qarab AV birikma taxikardiyasining aniq mexanizmini tasdiqlash mumkin emas.
8-rasm. II tur bo’lmacha taxikardiyasi: har bir QRS oldida o’zgargan (ikki fazali) P tishcha, R–R qisqargan, QRS tor; “P–R” belgilari P–Q intervalini bildiradi.
Rasmda QRS oldidagi P tishchalar sinus ritmdagidan farq qiladi.
9-rasm. Paroksizmal supraventrikulyar taxikardiya: P tishcha QRS dan keyin yoki QRS bilan qo’shilgan, QRS tor, R–R bir xil; II tarmoq.
QRSga yaqin joylashgan retrograd P tishcha AVNRT yoki AVRT ehtimolini ko‘rsatishi mumkin.
10-rasm. III tur: har bir QRS dan keyin manfiy P (strelkalar, “−P”) — retrograd qo’zg’alish bo’lmachalarga pastdan yuqoriga o’tadi.
QRSdan keyingi manfiy P tishcha bo‘lmachalarning retrograd depolyarizatsiyasini ko‘rsatadi.
Bu belgining o‘zi AVNRT va AVRTni ishonchli ajratmaydi.
4. Re-entry mexanizmiga asoslangan taxikardiyalar
Re-entry — elektr impulsning ma’lum o‘tkazuvchi yo‘llar bo‘ylab qayta aylanishi natijasida yurakni takroran qo‘zg‘atish mexanizmidir.
Buning yuzaga kelishida o‘tkazilish tezligi, refrakterlik va elektr yo‘llarning xususiyatlari muhim.
AVRT — qo‘shimcha yo‘l orqali taxikardiya
AVRTda elektr impuls bo‘lmacha va qorincha orasidagi odatdagi AV tugun yo‘li bilan birga qo‘shimcha o‘tkazuvchi yo‘ldan ham foydalanadi.
Ortodromik AVRT: impuls AV tugun orqali qorinchalarga o‘tadi, qo‘shimcha yo‘l orqali bo‘lmachalarga qaytadi. QRS odatda tor.
Antidromik AVRT: impuls qo‘shimcha yo‘l orqali qorinchalarga o‘tadi va boshqa yo‘l orqali qaytadi. QRS odatda keng.
11-rasm. AVRT sxemasi: AV tugun (AV node) va qo’shimcha yo’l (Accessory pathway) orasida halqa hosil bo’ladi; bo’lmachalar (Atria) va qorinchalar (Ventricles) orasida impuls aylanadi. a — ortodromik, b — antidromik AVRT (strelkalar yo’nalishi qarama-qarshi).
Rasmda elektr impulsning ikki xil yo‘nalishda aylanishi ko‘rsatilgan.
12-rasm. Ortodromik AVRT: YUS taxminan 204 marta/min, tor QRS, har bir QRS dan keyin teskari P tishcha (ST segmentini deformatsiya qiladi). “Speed 25 mm/s, Limb 10 mm/mV, Chest 10 mm/mV” — qog’oz tezligi va kuchlanish sozlamalari.
Rasmda muntazam tor QRSli taxikardiya va QRSdan keyingi retrograd P tishchalar tasvirlangan.
5. AVNRT — AV tugun re-entry taxikardiyasi
AVNRT kattalarda uchraydigan muntazam paroksizmal SVTning eng keng tarqalgan mexanizmlaridan biridir.
Tipik AVNRTda AV tugun sohasi bilan bog‘liq tez va sekin o‘tkazuvchi funksional yo‘llar re-entry aylanasini hosil qiladi.
Ko‘pincha erta bo‘lmacha impulsi tez yo‘l refrakter bo‘lgan paytda sekin yo‘l orqali o‘tadi. Keyin impuls tiklangan tez yo‘l orqali retrograd qaytib, elektr aylanishni davom ettiradi.
13-rasm. AVNRT mexanizmi. a — bo’lmacha ekstrasistolasi (Atrial ectopic beat) tez yo’l refrakter (Refractory fast pathway) bo’lgani uchun sekin yo’l (Slow pathway) bilan pastga o’tadi; b — impuls tiklangan tez yo’l (Fast pathway) orqali yuqoriga qaytib, halqani yopadi. His–Purkinje system — Gis–Purkinye tizimi (qorinchalarga yo’l).
Rasmda impulsning sekin yo‘l orqali oldinga, tez yo‘l orqali orqaga tarqalishi tasvirlangan.
AVNRTning EKG belgilari
- Muntazam, odatda tor QRSli taxikardiya.
- P tishcha QRS ichida yashirinishi mumkin.
- II, III, aVF tarmoqlarda QRS oxirida psevdo-S paydo bo‘lishi mumkin.
- V1 tarmoqda psevdo-r′ kuzatilishi mumkin.
- Tipik shaklda RP interval qisqa.
14-rasm. AVNRT da P tishchaning joylashuvi: A — bo’lmachalar va qorinchalar bir vaqtda qo’zg’aladi, P tishcha ko’rinmaydi; B — II tarmoqda QRS oxirida “psevdo-S” tishcha (pseudo S wave); C — V1 tarmoqda QRS oxirida “psevdo-r′” tishcha (pseudo r′ wave). Lead II — II tarmoq, Lead V1 — V1 tarmoq.
Psevdo-S yoki psevdo-r′ aslida retrograd bo‘lmacha depolyarizatsiyasi bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin.
15-rasm. AVNRT, 12 tarmoqli EKG: to’g’ri ritm, tor QRS, YUS 180 marta/min; P tishchalar deyarli ko’rinmaydi, ayrim tarmoqlarda QRS oxirida kichik teskari tishcha ko’rinishi mumkin.
Rasmda muntazam tor QRSli taxikardiya ko‘rsatilgan. P tishchalar QRSga qo‘shilib ketgan bo‘lishi mumkin.
16-rasm. Delta to’lqin (Delta wave): QRS ning sekin ko’tariluvchi dastlabki qismi (strelka), PQ oralig’i qisqa. Sinus ritmdagi EKG da shunday belgi bo’lsa — preeksitatsiya, ya’ni AVRT (WPW) xavfi; batafsil 16-mavzuda.
Delta to‘lqin — qorinchalarning qo‘shimcha o‘tkazuvchi yo‘l orqali erta depolyarizatsiyalanishi natijasida QRS boshlanishining silliqlashgan ko‘rinishidir.
Qisqa PR interval va delta to‘lqin preeksitatsiya belgilaridir.
Muhim: sinus EKGda delta to‘lqin yo‘qligi AVRTni istisno qilmaydi. Chunki ayrim qo‘shimcha yo‘llar faqat retrograd o‘tkazadi va sinus ritmda delta to‘lqin hosil qilmaydi.
6. Davolash tamoyillari
Davolashdan oldin bemorning gemodinamik holati va EKGdagi ritm aniqlanadi.
Gemodinamik jihatdan barqaror, muntazam tor QRSli SVTda vagal manevrlar ko‘rib chiqiladi.
Modifikatsiyalangan Valsalva usuli samarali bo‘lishi mumkin.
Agar ritm davom etsa, tegishli sharoitda va monitoring ostida adenozin qo‘llanilishi mumkin.
Adenozin ayrim bronxospastik kasalliklarda xavf tug‘dirishi mumkin. Uning qo‘llanishi aritmiya turi, bemor holati va qarshi ko‘rsatmalarga bog‘liq.
Preeksitatsiya bilan kechuvchi bo‘lmachalar fibrillyatsiyasida AV tugunni bloklovchi dorilar xavfli bo‘lishi mumkin. Shuning uchun noma’lum keng kompleksli yoki tartibsiz taxikardiyada ularni odatiy SVT deb davolash mumkin emas.
Agar taxikardiya arterial gipotenziya, shok, ishemik ko‘krak og‘rig‘i yoki o‘tkir yurak yetishmovchiligi bilan bog‘liq gemodinamik beqarorlikni keltirib chiqarsa, shoshilinch sinxronlashtirilgan kardioversiya talab etilishi mumkin.
17-rasm. Karotid sinus massaji (CSM, strelkalar bilan ko’rsatilgan davr): bo’lmacha titrashida AV blokada darajasi oshib, qorinchalar ritmi sekinlashgan va asosiy ritm (titrash to’lqinlari) ko’rinib qolgan. “Atrial flutter with CSM” — CSM bilan bo’lmacha titrashi.
Rasmda AV o‘tkazilish vaqtincha sekinlashganda bo‘lmacha titrashining F to‘lqinlari yaqqolroq ko‘ringani tasvirlangan.
Karotid sinus massaji xavfli asoratlarga ega bo‘lishi mumkin. U mustaqil bajariladigan usul emas; tegishli klinik sharoit va malakali mutaxassis baholashini talab qiladi.
18-rasm. Paroksizmal taxikardiya xurujining boshlanishi: sinus ritm (P tishchalar) o’rniga birdan tez ritm boshlanadi. Ruscha “начало приступа” — xuruj boshlanishi, “пароксизмальная тахикардия” — paroksizmal taxikardiya.
Rasmda sinus ritmdan tez, muntazam taxikardiyaga keskin o‘tish ko‘rsatilgan.
SVTni farqlash jadvali
| Ritm | P tishcha | QRS | Muhim belgi |
|---|---|---|---|
| Sinus taxikardiya | Sinus shaklida | Odatda tor | Ko‘pincha fiziologik sabab |
| Bo‘lmacha taxikardiyasi | O‘zgargan | Odatda tor | Ektopik bo‘lmacha faolligi |
| AVNRT | Yashiringan yoki QRS oxirida | Odatda tor | Ko‘pincha qisqa RP |
| Ortodromik AVRT | Ko‘pincha retrograd | Odatda tor | Qo‘shimcha o‘tkazuvchi yo‘l |
| Antidromik AVRT | Ko‘pincha aniq ajralmaydi | Keng | Preeksitatsiyalangan qorinchalar |
Qisqa xulosa
Supraventrikulyar taxikardiyalarda elektr impuls manbai yoki taxikardiya mexanizmi qorinchalardan yuqoridagi tuzilmalar bilan bog‘liq.
AVNRT va AVRT ko‘pincha to‘satdan boshlanadigan muntazam taxikardiyalardir.
Bo‘lmacha taxikardiyasida P tishchaning shakli muhim diagnostik belgi hisoblanadi.
QRSning kengligi aritmiyani farqlashga yordam beradi, lekin yakka o‘zi tashxisni tasdiqlamaydi.
Davolashda bemorning gemodinamik holati birinchi o‘rinda turadi.
Nazorat testi
Har bir savolga bitta to‘g‘ri javob bor. Variantni tanlang — to‘g‘ri javob va izoh darrov ko‘rinadi.