Bo'lmachalar titrashi va pirpirashi
Bo‘lmachalar titrashi (atrial flutter) va bo‘lmachalar fibrillyatsiyasi (atrial fibrillation, AF) — bo‘lmachalarning normal elektr faolligi buzilishi bilan kechadigan aritmiyalardir.
Ikkala holatda ham sinus tugunning odatdagi elektr boshqaruvi ustun bo‘lmaydi. Biroq ularning elektr mexanizmi va EKG ko‘rinishi farq qiladi.
Bo‘lmachalar titrashida ko‘pincha nisbatan tartibli, tez aylanma elektr faollik kuzatiladi. Fibrillyatsiyada esa bo‘lmachalarning elektr faolligi tartibsiz va murakkab bo‘ladi.
Bu aritmiyalarni farqlash muhim, chunki davolash va tromboembolik xavfni baholash talab etiladi.
1. Bo‘lmachalar titrashi (atrial flutter)
Bo‘lmachalar titrashi — bo‘lmachalarda tez, takrorlanuvchi elektr faollik bilan kechadigan supraventrikulyar aritmiya.
Tipik bo‘lmacha titrashi odatda o‘ng bo‘lmachadagi kavotrikuspid istmus bilan bog‘liq makro re-entry mexanizmi natijasida yuzaga keladi.
Bo‘lmachalar chastotasi ko‘pincha 250–350 marta/daq atrofida bo‘ladi.
Biroq bu impulslarning hammasi qorinchalarga o‘tmaydi. AV tugun o‘tkazilishning bir qismini cheklaydi.
Shu sababli bo‘lmacha va qorincha chastotasi bir xil bo‘lishi shart emas.
1-rasm. Chapda — normal ritm (“НОРМАЛЬНЫЙ РИТМ”): impuls sinus tugundan boshlanib, bo’lmachalar va qorinchalarga tartibli tarqaladi. O’ngda — bo’lmachalar fibrillyatsiyasi (“ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ”): bo’lmachalarda ko’p sonli tartibsiz impulslar aylanadi. ECG — EKG yozuvi. “Хилпилловчи (титрок) аритмиялар” — “titroq (pirpiroq) aritmiyalar” degani.
Normal ritmda elektr impuls sinus tugundan boshlanib, bo‘lmachalar va qorinchalarga tartibli tarqaladi.
Bo‘lmachalar titrashida esa elektr impuls ma’lum anatomik yo‘l bo‘ylab qayta aylanishi mumkin.
EKG belgilari
- Odatdagi sinus P tishchalar o‘rnida ketma-ket F to‘lqinlar paydo bo‘ladi.
- Tipik shaklda II, III va aVF tarmoqlarda arra tishiga o‘xshash ko‘rinish kuzatilishi mumkin.
- Bo‘lmacha chastotasi ko‘pincha 250–350/min.
- QRS odatda tor, agar qo‘shimcha o‘tkazuvchanlik buzilishi bo‘lmasa.
- Qorinchalar ritmi AV o‘tkazilish nisbatiga qarab muntazam yoki nomuntazam bo‘lishi mumkin.
2-rasm. Bo’lmachalar titrashi (Atrial flutter): bo’lmacha tishchalari 300 marta/min tezlikda keladi, “arra tishi” shakli (sawtooth) hosil qiladi; har bir QRS ga to’rtta P to’g’ri keladi (strelkalar), qorinchalar ritmi to’g’ri — 75 marta/min.
Rasmda odatdagi P tishchalar o‘rnida takrorlanuvchi F to‘lqinlar ko‘rinadi.
Tipik bo‘lmacha titrashida ular ko‘pincha izoelektrik chiziqsiz, uzluksiz elektr faollikni hosil qiladi.
AV o‘tkazilish nisbati
Bo‘lmacha chastotasi 300/min bo‘lsa:
| AV o‘tkazilish | Taxminiy qorincha chastotasi |
|---|---|
| 2:1 | 150/min |
| 3:1 | 100/min |
| 4:1 | 75/min |
| 6:1 | 50/min |
Bu qiymatlar bo‘lmacha chastotasi aynan 300/min bo‘lgan misol uchun hisoblangan.
Muhim: taxminan 150/min muntazam tor QRSli taxikardiyada 2:1 o‘tkazilishli bo‘lmacha titrashini albatta ko‘rib chiqish kerak.
3-rasm. Bo’lmachalar titrashi, 2:1 blokada (Atrial flutter with 2:1 block): bo’lmachalar tezligi 250, qorinchalar tezligi 125 marta/min. Har bir QRS bilan bog’liq ikkita P tishchadan birinchisi T tishchaga yashiringan, ikkinchisi ritmning to’g’riligi bilan topiladi.
Rasmda har ikkita bo‘lmacha elektr sikliga bitta qorincha kompleksi to‘g‘ri keladi.
4-rasm. Bo’lmachalar titrashi 2:1 blokada bilan, 12 tarmoqli EKG: titrash to’lqinlari II tarmoqda va aVR, aVF tarmoqlarida eng yaxshi ko’rinadi.
Rasmda bir nechta frontal tarmoqlarda F to‘lqinlar ko‘rinadi.
12 tarmoqli EKG ularning yo‘nalishi va shaklini baholashga yordam beradi.
5-rasm. Bo’lmachalar titrashi: arra tishi ko’rinishidagi to’lqinlar (sawtooth), bo’lmacha tezligi 288 marta/min, qorincha tezligi 72 marta/min (4:1 blokada).
Rasmda ketma-ket F to‘lqinlar ko‘rsatilgan.
F to‘lqinlar orasidagi masofa bo‘lmachalar siklining davomiyligini bildiradi.
6-rasm. Boshqa bemorda bo’lmachalar titrashi: bo’lmacha tezligi 250, qorincha tezligi 48 marta/min; qorinchalar ritmi tartibsiz — AV blokada darajasi o’zgaruvchan.
Bo‘lmachalar juda tez depolyarizatsiyalansa ham, AV o‘tkazilish cheklanganida qorinchalar sekin urishi mumkin.
Shu sababli bo‘lmacha titrashi doimo tez qorincha ritmi bilan kechadi degan fikr noto‘g‘ri.
Bo‘lmacha titrashining muntazam va nomuntazam shakllari
AV o‘tkazilish nisbati doimiy bo‘lsa, RR intervallar muntazam bo‘lishi mumkin.
AV o‘tkazilish nisbati o‘zgarib tursa, RR intervallar nomuntazam bo‘ladi.
7-rasm. Bo’lmachalar titrashining to’g’ri turi (“тўғри тури”, yuqorida: R–R = 0,7 s — teng) va noto’g’ri turi (“нотўғри тури”, pastda: 0,7 s va 0,8 s — teng emas).
Rasmda bir holatda RR intervallar deyarli teng, boshqa holatda esa o‘zgaruvchan.
Bu farq AV o‘tkazilish xususiyatlariga bog‘liq.
8-rasm. Yuqorida — bo’lmachalar titrashi (“трепетание предсердий”, a): arra tishli to’lqinlar, QRS lar bir xil masofada. Pastda — bo’lmachalar fibrillyatsiyasi (“фибрилляция предсердий (мерцание)”, b): kichik tartibsiz to’lqinlar, QRS lar orasidagi masofa har xil. Chap tomonda — bo’lmachalarda impuls halqasimon (a) va ko’p o’choqli (b) tarqalishi.
Bo‘lmacha titrashida nisbatan tartibli F to‘lqinlar, fibrillyatsiyada esa aniq P tishchalarsiz tartibsiz elektr faollik kuzatiladi.
9-rasm. Yuqorida — bo’lmachalar titrashi (“1) Бўлмача титраши”): izoliniya o’rnida arra tishli F-to’lqinlar (qizil strelka), qorincha ritmi to’g’ri; pastda — taqqoslash uchun normal EKG (“2) Нормал ЭКГ”): P tishcha (ko’k strelka) aniq ko’rinadi, izoliniya tekis.
Rasmda F to‘lqinlar va ular orasida paydo bo‘luvchi QRS komplekslari tasvirlangan.
2. Bo‘lmachalar fibrillyatsiyasi
Bo‘lmachalar fibrillyatsiyasi — bo‘lmachalarda tartibsiz elektr faollik va samarali, muvofiqlashgan bo‘lmacha qisqarishining yo‘qolishi bilan kechadigan aritmiya.
Bu holatda sinus tugunning odatdagi P tishchalari EKGda aniqlanmaydi.
AV tugunga kelayotgan impulslar tartibsiz bo‘lgani uchun qorinchalarning javobi ham ko‘pincha nomuntazam bo‘ladi.
EKGning uch asosiy belgisi
- Aniq, takrorlanuvchi sinus P tishchalar yo‘q.
- RR intervallar tartibsiz, ya’ni irregularly irregular.
- Izoelektrik chiziqda fibrillyator faollik ko‘rinishi mumkin, lekin mayda f to‘lqinlar har doim yaqqol aniqlanmaydi.
QRS odatda tor bo‘ladi, ammo mavjud oyoqcha blokadasi yoki aberrant o‘tkazilish sababli keng bo‘lishi mumkin.
10-rasm. Bo’lmachalar fibrillyatsiyasi (Atrial fibrillation): qorinchalar ritmi tartibsiz, aniq P tishchalar yo’q (“The ventricular rhythm is irregularly irregular, with an absence of distinct P waves”).
Rasmda aniq P tishchalar yo‘q va RR intervallar tartibsiz.
Bu bo‘lmachalar fibrillyatsiyasining asosiy EKG ko‘rinishidir.
11-rasm. Bo’lmachalar fibrillyatsiyasi: II tarmoqda (Lead II) P tishchalar yo’q, tartibsiz izoliniya, QRS lar tartibsiz; V1 tarmoqda (Lead V1) fibrillyatsiya to’lqinlari yaxshi ko’rinadi — titrashga o’xshashligi bor, lekin tartibsiz.
II tarmoqda normal P–QRS ketma-ketligi yo‘qolgan.
QRS komplekslari orasidagi masofa doimiy emas.
12-rasm. Bo’lmachalar fibrillyatsiyasi, 12 tarmoqli EKG: P tishcha yo’q, izoliniya tartibsiz, QRS tor, qorincha tezligi 75–190 marta/min oralig’ida o’zgaradi; V5–V6 da ST pasayishi — digoksin ta’siri.
12 tarmoqli EKGda P tishchalar yo‘qligi va nomuntazam qorincha ritmi bir nechta tarmoqda tasdiqlanadi.
13-rasm. f-to’lqinlar (a, b): ularning amplitudasi har xil — katta to’lqinli (a, 1–3 mm dan ortiq) va mayda to’lqinli (b, 1 mm gacha) fibrillyatsiya. “Амплитуда f-тўлқинлар” — f-to’lqinlar amplitudasi.
Bo‘lmachalar fibrillyatsiyasida bazal chiziq tebranishlari turli amplitudada bo‘lishi mumkin.
Yirik f to‘lqinlar va mayda f to‘lqinlar ko‘rinishi mavjud, lekin faqat ularning amplitudasi asosida bemorning insult xavfi yoki davolash taktikasi belgilanmaydi.
3. Bo‘lmachalar fibrillyatsiyasining shakllari
Bo‘lmachalar fibrillyatsiyasi epizod davomiyligi va ritmni tiklash strategiyasiga qarab tasniflanadi.
| Shakli | Ta’rifi |
|---|---|
| Birinchi marta aniqlangan AF | Oldin qayd etilmagan, yangi aniqlangan fibrillyatsiya |
| Paroksizmal AF | O‘z-o‘zidan yoki aralashuv bilan 7 kun ichida tugaydigan epizod |
| Persistirlovchi AF | 7 kundan ortiq davom etadigan epizod |
| Uzoq davom etuvchi persistirlovchi AF | 12 oydan ortiq davom etuvchi AF |
| Doimiy AF | Bemor va shifokor sinus ritmni tiklashga urinmaslik qarorini qabul qilgan holat |
Doimiy AF faqat uzoq davom etgani bilan emas, tanlangan davolash strategiyasi bilan belgilanadi.
Qorincha javobi
AF tez, nazoratlangan yoki sekin qorincha javobi bilan kechishi mumkin.
Bunda aniq chegaralar bemorning klinik holati va baholash sharoitiga bog‘liq.
Yurak urish chastotasi normal bo‘lsa ham, AF mavjud bo‘lishi mumkin.
4. Sabablari va klinik belgilari
Bo‘lmachalar fibrillyatsiyasi quyidagi holatlar bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin:
- Arterial gipertenziya.
- Yurak yetishmovchiligi.
- Yurak klapanlari kasalliklari.
- Ishemik yurak kasalligi.
- Gipertireoz.
- Semizlik va uyqu apnoesi.
- Ayrim yallig‘lanish va metabolik kasalliklar.
Bemor yurak urib ketishi, tez charchash, hansirash, bosh aylanishi yoki jismoniy faollikning pasayishidan shikoyat qilishi mumkin.
Ayrim bemorlarda esa AF simptomsiz kechadi.
5. Asoratlari
Bo‘lmachalar fibrillyatsiyasining muhim asoratlaridan biri tromboembolik insultdir.
Bo‘lmachalarning samarali qisqarishi yo‘qolganda, ayniqsa chap bo‘lmacha quloqchasida qon dimlanishi va tromb hosil bo‘lishi mumkin.
Tromb tizimli qon aylanishiga o‘tib, miya arteriyalarini berkitishi mumkin.
Bundan tashqari, AF yurak yetishmovchiligini kuchaytirishi yoki uzoq davom etgan tez qorincha ritmi sababli taxikardiya bilan bog‘liq kardiomiopatiyaga olib kelishi mumkin.
6. Davolash tamoyillari
Davolashning asosiy yo‘nalishlari — tromboembolik xavfni kamaytirish, yurak urish chastotasini nazorat qilish, zarur hollarda sinus ritmni tiklash va asosiy kasalliklarni davolash.
Insult xavfini baholash
Antikoagulyant davolash zarurati bemorning individual tromboembolik va qon ketish xavfi asosida aniqlanadi.
Bunda CHA₂DS₂-VASc yoki amaldagi qo‘llanma tavsiya etgan boshqa validatsiyalangan xavf shkalalaridan foydalanilishi mumkin.
Muhim: aspirin AF bilan bog‘liq insultning oldini olishda ko‘rsatma mavjud bo‘lgan og‘iz orqali antikoagulyant davolashning teng o‘rnini bosuvchi vosita emas.
Chastotani nazorat qilish
Gemodinamik jihatdan barqaror bemorlarda yurak urish chastotasini nazorat qilish uchun klinik holatga qarab beta-blokatorlar, ayrim kalsiy kanali blokatorlari yoki boshqa vositalar qo‘llanilishi mumkin.
Dori tanlashda chap qorincha funksiyasi, qon bosimi va boshqa kasalliklar hisobga olinadi.
Ritmni tiklash
Ayrim bemorlarda elektrik yoki farmakologik kardioversiya, antiaritmik davolash yoki kateter ablatsiyasi ko‘rib chiqiladi.
Kardioversiyadan oldin AF davomiyligi va tromboembolik xavf baholanishi kerak.
Agar AF gemodinamik beqarorlikni keltirib chiqarsa, shoshilinch sinxronlashtirilgan kardioversiya talab etilishi mumkin.
Bo‘lmacha titrashida kateter ablatsiyasi
Tipik kavotrikuspid istmusga bog‘liq bo‘lmacha titrashida kateter ablatsiyasi yuqori samaradorlikka ega davolash usullaridan biridir.
Biroq titrash muvaffaqiyatli davolangandan keyin ham AF paydo bo‘lishi mumkin. Shu sababli tromboembolik xavf va keyingi kuzatuv masalasi saqlanib qoladi.
7. EKG bo‘yicha taqqoslash
| Belgi | Bo‘lmacha titrashi | Bo‘lmacha fibrillyatsiyasi |
|---|---|---|
| Bo‘lmacha elektr faolligi | Ko‘pincha tartibli, tez | Tartibsiz |
| P tishcha | Odatdagi sinus P yo‘q | Odatdagi sinus P yo‘q |
| Asosiy to‘lqin | F to‘lqin | Fibrillyator faollik, f to‘lqinlar |
| RR intervallar | Muntazam yoki nomuntazam | Odatda tartibsiz |
| QRS | Odatda tor | Odatda tor |
| Tromboembolik xavf | Mavjud | Mavjud |
Qisqa xulosa
Bo‘lmachalar titrashida tez, ko‘pincha tartibli elektr faollik va F to‘lqinlar kuzatiladi.
Bo‘lmachalar fibrillyatsiyasida aniq sinus P tishchalar yo‘qoladi va RR intervallar odatda tartibsiz bo‘ladi.
Har ikkala aritmiya ham tromboembolik xavfni baholashni talab qiladi.
Davolash faqat yurak urish chastotasini pasaytirish bilan cheklanmaydi.
Nazorat testi
Har bir savolga bitta to‘g‘ri javob bor. Variantni tanlang — to‘g‘ri javob va izoh darrov ko‘rinadi.