Gis oyoqchalari va fassikulyar blokadalar
1. Qorincha ichi o‘tkazuvchanligi
Normal yurakda AV tugundan o‘tgan elektr impuls Gis tutamiga, undan o‘ng va chap oyoqchalarga tarqaladi. Chap oyoqcha odatda oldingi va orqa fassikulalarga ajratib o‘rganiladi.
Gis–Purkinye tizimi impulsni tez o‘tkazgani sababli qorinchalar deyarli bir vaqtda depolyarizatsiyalanadi. Shuning uchun normal QRS kompleksi tor bo‘ladi.
Agar oyoqchalardan biri orqali impuls o‘tishi buzilsa, tegishli qorincha kechroq qo‘zg‘aladi. Elektr faollik bir qorincha miokardidan ikkinchisiga nisbatan sekin tarqaladi va QRS kompleksi kengayadi.
1-rasm. Depolyarizatsiya to’lqinining uch yo’li (inglizcha «The three pathways of the depolarization wave»). Belgilar: AV node — AV tugun; Bundle of His — Gis tutami; Left bundle branch — chap oyoqcha; Right bundle branch — o’ng oyoqcha; Anterior fascicle — oldingi shox; Posterior fascicle — orqa shox.
O‘ng oyoqcha asosan o‘ng qorinchaga impuls yetkazadi. Chap oyoqcha esa chap qorinchaning katta qismini faollashtirishda ishtirok etadi.
2-rasm. Gis tutami blokadalari sxemasi (rus tilidagi yozuvlar). Belgilar: «АВ-узел» — AV tugun; «Пучок Гиса» — Gis tutami; «Правая ножка» — o’ng oyoqcha; «Левая передняя ветвь» — chap oldingi shox; «Левая задняя ветвь» — chap orqa shox. Qatorlar: «Однопучковые» — bir tutamli, «Двухпучковые» — ikki tutamli, «Трехпучковые блокады» — uch tutamli blokadalar; pushti chiziqlar — blokada joylari.
2. O‘ng Gis oyoqchasi blokadasi — RBBB
O‘ng Gis oyoqchasi blokadasida impuls o‘ng qorinchaga odatdagi tez o‘tkazuvchi yo‘l orqali yetib bormaydi.
Chap qorincha avvalroq qo‘zg‘aladi, keyin elektr faollik o‘ng qorinchaga tarqaladi.
Shu sababli o‘ng qorinchaning kech depolyarizatsiyasi QRS kompleksining oxirgi qismida aks etadi.
3-rasm. O’ng oyoqcha blokadasining uch bosqichi (inglizcha «Right bundle branch block – step 1, 2, 3»). Belgilar: Blocked right bundle branch — to’silgan o’ng oyoqcha; Left bundle branch — chap oyoqcha; Septal depolarization from left to right — to’siqning chapdan o’ngga qo’zg’alishi; Left ventricle depolarizes normally — chap qorincha me’yorida qo’zg’aladi; Right ventricle depolarized from the left — o’ng qorincha chapdan (kechikib) qo’zg’aladi. 1-bosqich: V1 da kichik R, V6 da kichik q; 2-bosqich: V1 da S, V6 da R; 3-bosqich: V1 da R′, V6 da S.
4-rasm. O’ng oyoqcha blokadasi, 12 tarmoqli EKG (inglizcha «Right bundle branch block»). Kitob izohi: QRS komplekslari keng, shakli matnda tushuntirilganidek o’zgargan.
5-rasm. O’ng oyoqcha blokadasi bilan sinus ritm (inglizcha «Sinus rhythm with right bundle branch block»). Tarmoq belgilari: I, VR (=aVR), V1, V4; II, VL (=aVL), V2, V5; III, VF (=aVF), V3, V6. Kitob izohi: sinus ritm, YUS 60 /min; PR me’yorda; elektr o’qi me’yorda; QRS keng (160 ms); V1 da rSR′ shakli va V6 da chuqur, keng S tishchasi; ST segmenti va T tishchasi me’yorda.
6-rasm. O’ng oyoqcha blokadasi (o’zbek kirill matni). Chapda — I, II, III, aVL, aVF tarmoqlari, o’ngda — ko’krak tarmoqlari (V1–V6); pastda V1 sxemasi: kompleksning oxirgi qismi «Направо» — o’ngga yo’nalgan (rasm osti yozuvi: «Гисс тутамининг қайси оёқчаси блокадасини V1 қараб айтиш мумкин» — «Gis tutamining qaysi oyoqchasi blokadada ekanini V1 ga qarab aytish mumkin»).
To‘liq RBBB mezonlari
Kattalarda odatda:
- QRS davomiyligi kamida 0,12 soniya.
- V1–V2 tarmoqlarda rsR′, rSR′ yoki boshqa mos terminal musbat kompleks.
- I va V6 tarmoqlarda keng terminal S tishcha.
- O‘ng ko‘krak tarmoqlarida ikkilamchi ST–T o‘zgarishlari bo‘lishi mumkin.
RBBBda V1 tarmoqdagi terminal R′ tishcha o‘ng qorinchaning kech depolyarizatsiyasini ifodalaydi.
To‘liq bo‘lmagan RBBB
To‘liq bo‘lmagan RBBBda QRS morfologiyasi o‘xshash bo‘lsa-da, davomiyligi to‘liq blokada chegarasiga yetmaydi.
Biroq V1 dagi har qanday rSr′ shaklini RBBB deb hisoblash mumkin emas. Ko‘krak elektrodining joylashuvi va normal variantlar ham bunday ko‘rinish hosil qilishi mumkin.
7-rasm. To’liq bo’lmagan o’ng oyoqcha blokadasi (inglizcha «Partial right bundle branch block»). Tarmoq belgilari: VR = aVR, VL = aVL, VF = aVF. Kitob izohi: sinus ritm, YUS 55 /min; elektr o’qi me’yorda; V1 da rSR′ shakli bor, lekin QRS davomiyligi me’yorda — 100 ms; QRS komplekslari, ST segmenti va T tishchasi boshqa jihatdan me’yorda.
RBBBning klinik ahamiyati
RBBB sog‘lom odamlarda tasodifan aniqlanishi mumkin. Shuningdek, u yurakning struktur kasalliklari, o‘pka qon aylanishi buzilishlari va o‘tkazuvchi tizim kasalliklari bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin.
Yangi RBBB va ko‘krak og‘rig‘i mavjud bemorda klinik holatga qarab o‘tkir koronar sindrom hamda boshqa xavfli sabablar baholanadi.
3. Chap Gis oyoqchasi blokadasi — LBBB
Chap oyoqcha blokadasida impuls chap qorinchaga odatdagi yo‘l bilan tez yetib bormaydi.
O‘ng qorincha oldinroq depolyarizatsiyalanadi, keyin elektr faollik chap qorinchaga tarqaladi.
Chap qorinchaning kech qo‘zg‘alishi QRSning kengayishi va xarakterli morfologik o‘zgarishlarga olib keladi.
8-rasm. Chap oyoqcha blokadasining uch bosqichi (inglizcha «Left bundle branch block – step 1, 2, 3»). Belgilar: Blocked left bundle branch — to’silgan chap oyoqcha; Septal depolarization from right to left — to’siqning o’ngdan chapga qo’zg’alishi; Right ventricle depolarizes normally — o’ng qorincha me’yorida qo’zg’aladi; Left ventricle depolarized by the right — chap qorincha o’ng qorinchadan (kechikib) qo’zg’aladi. 1-bosqich: V1 da Q, V6 da kichik R; 2-bosqich: V1 da R, V6 da S; 3-bosqich: V1 da S, V6 da R′.
To‘liq LBBB mezonlari
Kattalarda asosiy belgilar:
- QRS davomiyligi kamida 0,12 soniya.
- I, aVL, V5–V6 tarmoqlarda keng, ba’zan kertikli R tishcha.
- V1 tarmoqda ko‘pincha asosan manfiy QRS.
- Lateral tarmoqlarda odatdagi septal q tishchalarning yo‘qligi.
- QRSga nisbatan diskordant ST–T o‘zgarishlari.
LBBBda repolyarizatsiya o‘zgarishlari odatiy bo‘lishi mumkin. Shuning uchun ST segmentini baholashda blokada bilan bog‘liq ikkilamchi o‘zgarishlarni hisobga olish zarur.
RBBB va LBBB farqi
| Belgi | RBBB | LBBB |
|---|---|---|
| Kech depolyarizatsiyalanadigan qorincha | O‘ng | Chap |
| V1 | Ko‘pincha terminal R′ | Ko‘pincha chuqur S yoki QS |
| V6 | Keng terminal S | Keng yoki kertikli R |
| QRS | To‘liq shaklda ≥120 ms | To‘liq shaklda ≥120 ms |
| ST–T | Ikkilamchi o‘zgarishlar bo‘lishi mumkin | Ikkilamchi o‘zgarishlar ko‘pincha yaqqol |
9-rasm. Qorinchalar qo’zg’alishi me’yorda (A) va chap oyoqchaning to’liq blokadasida (B) (inglizcha «Ventricular activation in normal and complete left bundle branch block»). Belgilar: Normal Conduction — me’yoriy o’tkazuvchanlik; Left Bundle Branch Block — chap oyoqcha blokadasi; Electrical Activation Time (msec) — elektr qo’zg’alish vaqti (ms); Lead V3 — V3 tarmog’i; aVF — aVF tarmog’i. Rangli chiziqlar qo’zg’alish frontining ketma-ket holatini ko’rsatadi (raqamlar — millisekund). Me’yorda qo’zg’alish ikkala qorinchaning ichki yuzasidan boshlanib, taxminan 80 ms da tugaydi, shuning uchun QRS tor. LBBB da qo’zg’alish faqat o’ng qorinchada boshlanadi, to’siq orqali chap qorinchaga o’tadi va uning yon devori 120–140 ms da qo’zg’aladi; shu sababli QRS keng, V3 da esa chuqur S tishchasi hosil bo’ladi.
10-rasm. Chap oyoqcha blokadasi, 12 tarmoqli EKG (inglizcha «Left bundle branch block»). Kitob izohi: QRS komplekslari keng; asosiy ritm bu holatda bo’lmachalar fibrillyatsiyasi.
11-rasm. Chap oyoqcha blokadasi bilan sinus ritm (inglizcha «Sinus rhythm with left bundle branch block»). Kitob izohi: sinus ritm, YUS 100 /min; PR me’yorda; elektr o’qi me’yorda; QRS keng (160 ms); I, VL (=aVL), V5, V6 da QRS «M» shaklida; I, II, VL da T tishchasi manfiy.
12-rasm. Chap oyoqcha blokadasi (o’zbek kirill matni, sarlavha: «Гисс тутами чап оёқчасининг блокадаси» — «Gis tutami chap oyoqchasining blokadasi»). Yuqorida V1–V6 ko’krak tarmoqlari (V1–V3 da chuqur S, V5–V6 da keng R va manfiy T), pastda chapda I–III tarmoqlari, o’ngda V1–V6 tarmoqlari.
13-rasm. I darajali AV blokada va chap oyoqcha blokadasi (inglizcha «First degree block and left bundle branch block»). Tarmoq belgilari: VR = aVR, VL = aVL, VF = aVF; pastda — II tarmoqdagi ritm yo’lagi. Kitob izohi: sinus ritm, YUS 55 /min; elektr o’qi me’yorda; PR oralig’i uzaygan — 224 ms (I darajali AV blokada). QRS keng; V1–V3 da chuqur S tishchalari ko’rinadi.
4. Chap oldingi fassikula blokadasi — LAFB
Chap oldingi fassikula blokadasida impuls chap qorinchaning oldingi-yuqori qismlariga boshqa yo‘llar orqali kechroq yetib boradi.
Natijada yurakning frontal elektr o‘qi chapga yo‘naladi.
14-rasm. Chap oldingi shox blokadasining yurak elektr o’qiga ta’siri (inglizcha «Effect of left anterior fascicular block on the cardiac axis»). Belgilar: Left axis deviation — o’qning chapga og’ishi; ikki chiziqcha (//) — oldingi shoxdagi blokada. Qo’zg’alish to’lqini orqa shox orqali boradi, shuning uchun o’q yuqoriga-chapga qarab buriladi.
15-rasm. Sinus ritm va chap o’q og’ishi (inglizcha «Sinus rhythm with left axis deviation (otherwise normal)»). Kitob izohi: sinus ritm, YUS 80 /min; chap o’q og’ishi — I tarmoqda QRS yuqoriga yo’nalgan, II va III da pastga (S tishchasi ustun); QRS komplekslari, ST segmenti va T tishchalari qolgan jihatdan me’yorda.
16-rasm. Chap o’q og’ishi (inglizcha «Left axis deviation»), 12 tarmoq va pastda II tarmoq yo’lagi. Kitob izohi: I tarmoqda QRS musbat, II tarmoqda manfiy; QRS o’qi −56° ga teng. Bu — chap oldingi shox blokadasining odatiy ko’rinishi.
17-rasm. Chap Gis tutami oldingi shoxining blokadasi (o’zbek kirill matni: «Гисс тутами чап оёқчасининг олдинги шохининг блокадаси»). I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1–V6 tarmoqlari: oyoq-qo’l tarmoqlarida o’qning chapga og’ishi ko’rinadi.
EKG belgilari
- Elektr o‘qning odatda −45° dan −90° gacha chapga og‘ishi.
- I va aVL tarmoqlarda qR morfologiyasi.
- II, III va aVF tarmoqlarda rS morfologiyasi.
- QRS ko‘pincha 120 ms dan qisqa.
Faqat elektr o‘qning chapga og‘ishi LAFB tashxisi uchun yetarli emas. Chap qorincha gipertrofiyasi, pastki devor infarkti va boshqa sabablar ham farqlanishi kerak.
18-rasm. Chap oldingi shox blokadasi (A) va unga o’ng oyoqcha blokadasi qo’shilishi (B) (inglizcha «Deep S waves characteristic of left anterior fascicular block (A); prominent R′ wave characteristic of right bundle branch block (B)»). Tarmoqlar: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1–V6. (A) Bemorning avvalgi EKG si: II, III va aVF da chuqur S tishchalari (strelkalar) — faqat chap oldingi shox blokadasi. (B) Bir yildan keyingi EKG: V1 da baland R′ tishchasi (strelka) — o’ng oyoqcha blokadasi qo’shilgan, ya’ni bifassikulyar blokada hosil bo’lgan.
5. Chap orqa fassikula blokadasi — LPFB
Chap orqa fassikula blokadasida chap qorinchaning orqa-pastki qismlariga elektr impuls kech yetib boradi.
EKGda ko‘pincha elektr o‘q o‘ngga og‘adi.
EKG belgilari
- Frontal elektr o‘qning odatda +90° dan +180° gacha yo‘nalishi.
- I va aVL tarmoqlarda rS morfologiyasi.
- II, III va aVF tarmoqlarda qR morfologiyasi.
- QRS ko‘pincha 120 ms dan qisqa.
LPFB nisbatan kam uchraydi.
Muhim: o‘ngga og‘gan elektr o‘qni darhol LPFB deb baholash mumkin emas. O‘ng qorincha gipertrofiyasi, o‘pka kasalliklari va boshqa sabablarni istisno qilish kerak.
19-rasm. Chap Gis tutami orqa shoxining blokadasi (o’zbek kirill matni, rasm osti yozuvi: «Гисс тутами чап оёқчасининг орқа шохининг блокадаси»). I, II, III, aVR, aVL, aVF va V1–V6 tarmoqlari.
6. Bifassikulyar blokada
Bifassikulyar blokada — qorincha o‘tkazuvchi tizimining ikki fassikulyar yo‘lida o‘tkazilish buzilishidir.
Amaliyotda ko‘p uchraydigan kombinatsiyalar:
- RBBB + LAFB.
- RBBB + LPFB.
Bunday holatlarda RBBBga xos keng QRS bilan birga elektr o‘qning tegishli yo‘nalishda og‘ishi kuzatiladi.
RBBB + LAFB
V1 tarmoqda RBBBga xos terminal R′ bo‘lishi mumkin.
I va aVL tarmoqlarda qR, pastki tarmoqlarda rS shakli hamda chapga og‘gan elektr o‘q kuzatiladi.
20-rasm. O’ng oyoqcha blokadasi va chap oldingi shox blokadasi birgalikda (inglizcha «Effect of right bundle branch block and left anterior hemiblock on the cardiac axis»). Belgilar: RBBB — o’ng oyoqcha blokadasi (chiziqcha); «Left axis deviation» — o’qning chapga og’ishi. Chap oldingi shox ham to’silgani uchun o’q yuqoriga-chapga buriladi.
21-rasm. Bifassikulyar blokada (inglizcha «Bifascicular block»). Kitob izohi: sinus ritm, YUS 90 /min; chap o’q og’ishi (II va III tarmoqlarda S tishchasi ustun); o’ng oyoqcha blokadasi (V1 da rSR′ shakli, V6 da chuqur keng S).
22-rasm. Bifassikulyar blokada (inglizcha «Bifascicular block»), 12 tarmoq va II tarmoq yo’lagi. Kitob izohi: chap o’q og’ishi (QRS o’qi −54°) va o’ng oyoqcha blokadasi; PR oralig’i me’yorda.
RBBB + LPFB
RBBBga xos morfologiya bilan birga o‘ngga og‘gan elektr o‘q va LPFB mezonlari aniqlanadi.
23-rasm. O’ng oyoqcha blokadasi va chap orqa shox blokadasi (inglizcha «Right bundle branch block with left posterior fascicular block»). Strelkalar: I va aVL da chuqur S tishchasi, V1 da RR′ (rSR′) kompleksi. Pastki tarmoqlarda (II, III, aVF) baland R, elektr o’qi o’ngga og’gan. Bu birikma kam uchraydi va o’ng qorincha gipertrofiyasi inkor etilgandan keyingina qo’yiladi.
7. Trifassikulyar blokada tushunchasi
An’anaviy tasnifda o‘ng oyoqcha, chap oldingi va chap orqa fassikulaning zararlanishi trifassikulyar blokada deb yuritilgan.
Ammo RBBB + fassikulyar blokada + I darajali AV blokada kombinatsiyasi uchala fassikulada blokada borligini avtomatik isbotlamaydi.
Sababi PR intervalining uzayishi AV tugun darajasidagi kechikish bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin.
Shuning uchun zamonaviy talqinda aniq EKG topilmalarini alohida ko‘rsatish maqsadga muvofiq.
24-rasm. Trifassikulyar blokada (inglizcha «Trifascicular block»), 12 tarmoq va II tarmoq yo’lagi. Kitob izohi: chap o’q og’ishi (QRS o’qi −81°), o’ng oyoqcha blokadasi va I darajali AV blokada (PR oralig’i 266 ms).
25-rasm. Bifassikulyar va trifassikulyar blokada (o’zbek kirill matni; rasmdagi rus tilidagi sarlavhalar: «Бифасцикулярная блокада» — bifassikulyar blokada, «Трифасцикулярная блокада» — trifassikulyar blokada). Yuqorida 12 tarmoqli EKG (kvadrat bilan V1 va II tarmoqdagi RBBB hamda chap oldingi shox belgilari ajratilgan); pastda trifassikulyar blokadadagi QRS namunalari.
8. Keng QRSning boshqa sabablari
Keng QRS faqat Gis oyoqchalari blokadasida uchramaydi.
Boshqa sabablar qatoriga qorincha ritmlari, preeksitatsiya, elektrolit buzilishlari, ayrim dorilar ta’siri va sun’iy kardiostimulyatsiya kiradi.
Shu sababli QRS davomiyligini baholashdan keyin uning morfologiyasi va klinik sharoit tahlil qilinadi.
9. LBBB fonida miokard infarktini aniqlash
LBBBda ST segment va T tishchaning ikkilamchi o‘zgarishlari o‘tkir ishemiyani EKGda aniqlashni murakkablashtiradi.
Bunday bemorlarda klinik simptomlar, ketma-ket EKGlar, troponin va zarur boshqa tekshiruvlar birgalikda baholanadi.
Sgarbossa va modifikatsiyalangan Sgarbossa mezonlari LBBB yoki ayrim stimulyatsiyalangan ritmlarda o‘tkir koronar okklyuziyani aniqlashga yordam berishi mumkin.
Yangi aniqlangan LBBBning o‘zi, boshqa dalillarsiz, avtomatik ravishda ST ko‘tarilishli infarkt tashxisini tasdiqlamaydi.
10. Davolash va kuzatuv
Gis oyoqchalari blokadasida asosiy yondashuv uning sababini va klinik ahamiyatini aniqlashdir.
Simptomsiz alohida RBBB ko‘pincha maxsus davolashni talab qilmaydi.
LBBB aniqlanganda yurakning struktur holatini baholash, jumladan exokardiografiya, muhim bo‘lishi mumkin.
Bifassikulyar blokada bilan birga hushdan ketish kuzatilsa, yuqori darajali o‘tkazuvchanlik buzilishini tekshirish zarur.
Ayrim yurak yetishmovchiligi bo‘lgan bemorlarda LBBB, keng QRS va chap qorincha chiqarish fraksiyasining pasayishi kardioresinxronizatsiya terapiyasi (CRT) uchun ko‘rsatma bo‘lishi mumkin.
Nazorat testi
Har bir savolga bitta to‘g‘ri javob bor. Variantni tanlang — to‘g‘ri javob va izoh darrov ko‘rinadi.