Preeksitatsiya sindromlari (WPW, LGL)
1. Preeksitatsiya nima?
Normal sharoitda elektr impuls bo‘lmachalardan qorinchalarga AV tugun va Gis–Purkinye tizimi orqali o‘tadi.
AV tugun elektr impulsni fiziologik ravishda kechiktiradi. Bu bo‘lmachalar va qorinchalarning muvofiqlashgan faoliyati uchun muhim.
Ayrim odamlarda bo‘lmacha va qorincha orasida qo‘shimcha elektr o‘tkazuvchi yo‘l mavjud bo‘ladi.
Agar bu yo‘l impulsni qorinchalarga odatdagi AV tugun yo‘lidan oldin yetkazsa, qorinchaning bir qismi erta depolyarizatsiyalanadi.
Bu hodisa qorinchalar preeksitatsiyasi deb ataladi.
1-rasm. Qo’shimcha o’tkazuvchi yo’l (inglizcha «Accessory pathway»). Rasmda qizil kesma — chap bo’lmacha bilan chap qorincha orasida joylashgan chap tomonlama qo’shimcha yo’l; qora chiziq esa me’yoriy yo’l (AV tugun va Gis–Purkinye tizimi).
Rasmda elektr impulsning odatdagi AV tugun yo‘lidan tashqari ikkinchi yo‘l orqali o‘tish imkoniyati ko‘rsatilgan.
2-rasm. Qorinchalar preeksitatsiyasi (inglizcha «Ventricular pre-excitation»). (a) Qorincha mushagining bir qismi qo’shimcha yo’l orqali erta qo’zg’alishga uchraydi (qizil joy); (b) qolgan qismi esa shundan biroz keyin me’yoriy yo’l bilan, ya’ni AV tugun va Gis–Purkinye tizimi orqali qo’zg’aladi (qizil rang butun qorincha bo’ylab tarqalgan).
Dastlab qorinchaning kichik qismi qo‘shimcha yo‘l orqali depolyarizatsiyalanadi.
Keyin AV tugun va Gis–Purkinye tizimi orqali kelgan impuls qorinchalarning qolgan qismini qo‘zg‘atadi.
Ikki yo‘l orqali kelgan elektr faollik qo‘shilib, EKGda o‘ziga xos QRS kompleksini hosil qiladi.
2. Volf–Parkinson–Uayt — WPW
WPW — bo‘lmacha va qorincha orasidagi qo‘shimcha elektr yo‘l bilan bog‘liq preeksitatsiya holati.
Bu yerda ikkita tushunchani farqlash kerak.
WPW naqshi (pattern) — sinus ritmdagi EKGda preeksitatsiya belgilarining mavjudligi.
WPW sindromi — preeksitatsiya bilan bog‘liq simptomli taxiaritmiya mavjud bo‘lgan klinik holat.
EKGda delta to‘lqin topilishi bemorda albatta taxikardiya mavjudligini anglatmaydi.
3. WPWning EKG belgilari
Manifest preeksitatsiyada klassik uchlik quyidagilardan iborat.
- PR intervalining 0,12 soniyadan qisqa bo‘lishi.
- QRS kompleksining boshlanishida delta to‘lqin.
- QRS kompleksining kengayishi.
Delta to‘lqin nima?
Delta to‘lqin — QRS kompleksining boshidagi nisbatan sekin ko‘tariluvchi yoki tushuvchi qism.
U qorincha mushagining qo‘shimcha yo‘l orqali erta faollashishi natijasida paydo bo‘ladi.
3-rasm. Delta to’lqin (inglizcha «Delta wave»). Strelka QRS kompleksi boshidagi sekin, yotiq ko’tarilishni ko’rsatadi — delta to’lqin. Kitob izohi: QRS ning erta boshlanishi sekin; PR oralig’i qisqa.
Rasmda QRSning dastlabki qismidagi qiya boshlanish delta to‘lqinni ifodalaydi.
4-rasm. Volf–Parkinson–Uayt naqshi (inglizcha «Wolff–Parkinson–White pattern»), 12 ulanish va II ulanish yo’lagi. Kitob izohi: PR oralig’i qisqa, QRS ning boshida sekin ko’tarilish (delta to’lqin) bor.
Rasmda qisqa PR intervali va delta to‘lqin bir nechta tarmoqda ko‘rinadi.
5-rasm. WPW naqshi (inglizcha «Wolff–Parkinson–White pattern»). Kitob izohi: PR oralig’i qisqa, qorinchalar preeksitatsiyasi (delta to’lqin) mavjud.
Bu belgilar birgalikda manifest preeksitatsiyani qo‘llab-quvvatlaydi.
6-rasm. Volf–Parkinson–Uayt sindromi (inglizcha «The Wolff–Parkinson–White syndrome»). Kitob izohi: sinus ritm 125 /min; o’ng o’q og’ishi; PR oralig’i qisqa; QRS ning sekin ko’tarilishi V3 va V4 da yaxshi ko’rinadi, delta to’lqin tufayli QRS keng; V1 da R to’lqini ustun. Pastdagi sxemada yulduzcha ostidagi strelkalar qo’shimcha yo’lni va qorincha qo’zg’alishini ko’rsatadi.
Rasmda qo‘shimcha yo‘l orqali erta kelgan impuls va QRS boshlanishining o‘zgarishi ko‘rsatilgan.
7-rasm. WPW da PQ va QRS davomiyligi (o’zbek kirill matni, soniyalarda). To’rtta kompleks — delta to’lqin turli darajada ifodalangan: qisqa PQ (0,08″–0,11″) va kengaygan QRS (0,12″–0,18″) holatlari ko’rsatilgan.
Preeksitatsiya darajasi AV tugun va qo‘shimcha yo‘l orqali kelayotgan impulslarning nisbiy vaqtiga bog‘liq.
Shuning uchun delta to‘lqinning yaqqolligi va QRS davomiyligi turli EKGlarda farqlanishi mumkin.
4. WPWning A va B turlari
An’anaviy tasnifda WPWning A va B turlari V1 tarmoqdagi QRS morfologiyasiga qarab ajratilgan.
Bu tarixiy tasnif qo‘shimcha yo‘l joylashuvini taxmin qilishga yordam bergan.
Biroq zamonaviy elektrofiziologiyada qo‘shimcha yo‘lning joylashuvi aniqroq EKG algoritmlari va elektrofiziologik tekshiruv orqali baholanadi.
A turi
A turida V1 tarmoqda QRS ko‘pincha asosan musbat bo‘ladi.
Bu chap tomonlama qo‘shimcha yo‘l mavjudligini taxmin qildirishi mumkin.
8-rasm. WPW sindromi, A turi (inglizcha «The Wolff–Parkinson–White syndrome type A»). Kitob izohi: sinus ritm 65 /min; o’q me’yorda; PR qisqa (100 ms); QRS biroz kengaygan (130 ms), uning ko’tarilishi V4–V5 da sekin (delta to’lqin); V1 da R to’lqini ustun.
B turi
B turida V1–V2 tarmoqlarda QRS ko‘pincha asosan manfiy bo‘ladi.
Bu o‘ng tomonlama qo‘shimcha yo‘l mavjudligini taxmin qildirishi mumkin.
9-rasm. WPW sindromi, B turi (inglizcha «The Wolff–Parkinson–White syndrome type B»). Kitob izohi: sinus ritm 55 /min; P to’lqini V1 ulanishda eng yaxshi ko’rinadi. V1–V2 da QRS asosan manfiy, III va aVF da manfiy delta to’lqin bor.
5. WPW va soxta infarkt ko‘rinishi
WPWda delta to‘lqin ayrim tarmoqlarda manfiy bo‘lishi mumkin.
Manfiy delta to‘lqin patologik Q tishchaga o‘xshab, eski miokard infarkti tasavvurini hosil qilishi mumkin.
Shuning uchun EKGda Q tishchani baholashdan oldin PR intervali, QRSning boshlanishi va preeksitatsiya belgilariga e’tibor beriladi.
10-rasm. WPW naqshi, B turi (inglizcha «Wolff–Parkinson–White pattern (type B)»). Kitob izohi: III va aVF ulanishlarda manfiy delta to’lqinlar pastki devorning eski miokard infarktidagi Q to’lqinlarini taqlid qiladi.
Bu rasmda pastki tarmoqlardagi manfiy boshlang‘ich elektr faollik infarktga o‘xshash ko‘rinish hosil qilgan.
11-rasm. WPW sindromining A va B turlari (o’zbek kirill matni; rus tilidagi sarlavha «Синдром WPW А-Б тип» — WPW sindromi A–B turi). «А тип» — A turi, «Б тип» — B turi. Ulanishlar: I, aVL; II, aVF; III, aVF; V1–V2; V5–V6. Delta to’lqin ulanishga qarab musbat yoki manfiy.
12-rasm. WPW A turi (o’zbek kirill matni). Chapda — I, aVL; II, aVF ulanishlari va V1–V2, V5–V6 ulanishlari sxemasi; o’ngda — sariq kartochkada kompleks namunasi: «Волна дельта» — delta to’lqin; «PQ = 0,1, QRS = 0,12» — PQ qisqa, QRS kengaygan; «WPW комплекс 1 типа» — WPW kompleksi, 1-tur (A turi).
13-rasm. WPW B turi (o’zbek kirill matni). Yuqorida — I, aVL; II, aVF va V1–V2, V5–V6 ulanishlarida delta to’lqin sxemasi; pastda EKG parchalari («Волна» — delta to’lqin; «P» — P to’lqini; strelkalar delta to’lqinni ko’rsatadi).
Ushbu rasmlar preeksitatsiyaning turli tarmoqlardagi ko‘rinishini o‘rganishga yordam beradi.
6. LGL va CLC: tarixiy tushunchalar
Lown–Ganong–Levine (LGL) va Clerk–Levy–Cristesco (CLC) atamalari eski elektrokardiografik adabiyotlarda uchraydi.
Ular qisqa PR intervali, odatda tor QRS va ayrim klinik holatlarni tasvirlash uchun ishlatilgan.
Biroq bu atamalar hozirgi zamonaviy elektrofiziologiyada WPW singari aniq, mustaqil mexanizmga ega sindromlar sifatida umumiy qabul qilinmagan.
Faqat qisqa PR intervali va normal QRS mavjudligi LGL yoki CLC sindromini isbotlamaydi.
Qisqa PR intervali normal variant, pastki bo‘lmacha ritmi, tez AV o‘tkazilish yoki boshqa sabablar bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin.
14-rasm. Lown–Ganong–Levine sindromi (inglizcha «The Lown–Ganong–Levine syndrome»). Kitob izohi: sinus ritm 65 /min; o’q me’yorda; PR qisqa (100 ms); QRS va T me’yorda. LGL da qo’shimcha yo’l bo’lmachani o’ng yoki chap qorinchaga emas, Gis tutamiga ulaydi, shuning uchun QRS me’yorda bo’ladi.
Rasmda PR qisqa, QRS esa tor.
Delta to‘lqin mavjud emas.
Bu ko‘rinishning o‘zi qo‘shimcha anatomik yo‘l mavjudligini tasdiqlamaydi.
15-rasm. CLC sindromi (o’zbek kirill matni). Chapdagi sxemada impuls AV tugun orqali tez o’tadi; o’ngda — PQ qisqa, QRS o’zgarmagan kompleks namunasi (me’yordagi tor QRS).
Rasmda qisqa PR intervali va odatdagi QRS ko‘rsatilgan.
Bunday bemorda qo‘shimcha tekshiruv zarurati simptomlar, ritm epizodlari va klinik xavfga qarab belgilanadi.
7. Yashirin qo‘shimcha o‘tkazuvchi yo‘l
Ayrim qo‘shimcha yo‘llar impulsni qorinchadan bo‘lmachaga retrograd o‘tkazadi, ammo bo‘lmachadan qorinchaga antegrad o‘tkazmaydi.
Bunday yo‘l concealed accessory pathway, ya’ni yashirin qo‘shimcha yo‘l deyiladi.
Sinus ritmda EKG normal bo‘lishi mumkin.
- PR interval normal.
- Delta to‘lqin yo‘q.
- QRS tor.
Shunga qaramay, bunday yo‘l ortodromik AVRTda re-entry aylanasining bir qismi bo‘lishi mumkin.
Demak, normal sinus EKG AVRT ehtimolini butunlay inkor qilmaydi.
8. WPW bilan bog‘liq taxikardiyalar
Ortodromik AVRT
Ortodromik AVRTda impuls AV tugun orqali qorinchalarga tushadi va qo‘shimcha yo‘l orqali bo‘lmachalarga qaytadi.
Qorinchalar odatdagi Gis–Purkinye tizimi orqali depolyarizatsiyalangani sababli QRS odatda tor bo‘ladi.
Antidromik AVRT
Antidromik AVRTda impuls qo‘shimcha yo‘l orqali qorinchalarga tushadi.
Natijada qorinchalar odatdagidan boshqa yo‘l bilan depolyarizatsiyalanadi va QRS odatda keng bo‘ladi.
16-rasm. Atrioventrikulyar qayta kirish taxikardiyasi, AVRT (inglizcha «Atrioventricular re-entry tachycardia»). Belgilar: Atria — bo’lmachalar; Ventricles — qorinchalar; AV node — AV tugun; Accessory pathway — qo’shimcha yo’l. (a) Ortodrom AVRT — impuls AV tugun orqali pastga, qo’shimcha yo’l orqali yuqoriga; (b) antidrom AVRT — teskari yo’nalish.
Rasmda ikki mexanizmning asosiy farqi impulsning qaysi yo‘l orqali qorinchalarga o‘tishida ekanini ko‘rish mumkin.
17-rasm. Ortodrom AVRT (inglizcha «Orthodromic atrioventricular re-entry tachycardia»), II ulanish; tezlik 25 mm/s. Kitob izohi: regulyar tor kompleksli taxikardiya (204 /min); har bir QRS dan keyin manfiy P to’lqinlari (ST segmentini deformatsiya qiladi).
Rasmda tez, muntazam tor kompleksli ritm tasvirlangan.
QRSdan keyingi retrograd P tishchalar AVRT ehtimolini qo‘llab-quvvatlaydi.
9. Preeksitatsiyalangan bo‘lmachalar fibrillyatsiyasi
WPW bilan bog‘liq eng xavfli holatlardan biri — bo‘lmachalar fibrillyatsiyasi vaqtida impulslarning qo‘shimcha yo‘l orqali qorinchalarga juda tez o‘tishidir.
Normal AV tugun impulslarning bir qismini cheklaydi. Ammo ayrim qo‘shimcha yo‘llar yuqori chastotali impulslarni qorinchalarga o‘tkaza oladi.
Natijada qorincha ritmi juda tezlashishi va VFga o‘tish xavfi yuzaga kelishi mumkin.
EKG belgilari
- Juda tez qorincha ritmi.
- RR intervallarning tartibsizligi.
- QRS kengligi va morfologiyasining o‘zgaruvchanligi.
- Ayrim komplekslarda preeksitatsiya darajasining farqlanishi.
Nima uchun bu holat muhim?
Preeksitatsiyalangan AFda AV tugunni bloklovchi ayrim dorilar qo‘shimcha yo‘l orqali impuls o‘tishini nisbatan ustunlashtirib, xavfli qorincha ritmini kuchaytirishi mumkin.
Shu sababli bunday holatda adenozin, verapamil, diltiazem, beta-blokatorlar, digoksin va vena ichiga amiodaron kabi AV tugunga ta’sir qiluvchi dorilarni qo‘llash xavfli bo‘lishi mumkin va tavsiya etilmaydi.
Gemodinamik beqaror preeksitatsiyalangan AFda shoshilinch sinxronlashtirilgan elektrik kardioversiya zarur.
Gemodinamik barqaror bemorda ham bu holat shoshilinch mutaxassis baholashi va monitoringni talab qiladi. Dori tanlash amaldagi klinik protokollarga asoslanadi.
10. WPWda davolash va kuzatuv
WPW naqshi tasodifan aniqlangan, simptomlari yo‘q bemor bilan tez-tez taxikardiya xuruji kuzatiladigan bemorning yondashuvi bir xil emas.
Baholashda quyidagilar hisobga olinadi.
- Taxikardiya epizodlari.
- Hushdan ketish mavjudligi.
- Oilaviy anamnez.
- Qo‘shimcha yo‘lning elektr xususiyatlari.
- Bemorning kasbi va jismoniy faolligi.
- Zarur hollarda elektrofiziologik tekshiruv.
Kateter ablatsiyasi simptomli AVRT yoki yuqori xavfli qo‘shimcha yo‘llarda samarali davolash usuli hisoblanadi.
Ablatsiyada qo‘shimcha yo‘lning elektr o‘tkazuvchanligi bartaraf etiladi, natijada re-entry mexanizmi uchun zarur bo‘lgan yo‘l uziladi.
11. Preeksitatsiyani farqlash jadvali
| Holat | PR interval | Delta to‘lqin | QRS |
|---|---|---|---|
| Manifest WPW naqshi | Ko‘pincha qisqa | Bor | Ko‘pincha keng |
| Yashirin qo‘shimcha yo‘l | Odatda normal | Yo‘q | Sinus ritmda odatda tor |
| Izolyatsiyalangan qisqa PR | Qisqa | Yo‘q | Odatda tor |
| Ortodromik AVRT xuruji | P–QRS munosabati o‘zgargan | Odatda ko‘rinmaydi | Odatda tor |
| Antidromik AVRT xuruji | Odatdagi PRni baholash qiyin | Preeksitatsiyalangan kompleks | Odatda keng |
| Preeksitatsiyalangan AF | Muntazam PR yo‘q | O‘zgaruvchan | Ko‘pincha keng va o‘zgaruvchan |
Qisqa xulosa
Preeksitatsiya — qorinchalarning bir qismi qo‘shimcha elektr yo‘l orqali odatdagidan oldin depolyarizatsiyalanishidir.
WPW naqshida qisqa PR, delta to‘lqin va ko‘pincha keng QRS kuzatiladi.
WPW naqshi bilan WPW sindromi bir xil emas.
LGL va CLC atamalari tarixiy tushunchalar bo‘lib, qisqa PR intervalining o‘zi mustaqil sindromni isbotlamaydi.
Yashirin qo‘shimcha yo‘lda sinus EKG normal bo‘lishi mumkin.
Preeksitatsiyalangan AF hayot uchun xavfli aritmiya bo‘lib, odatdagi tor kompleksli SVTdan farqli yondashuvni talab qiladi.
Nazorat testi
Har bir savolga bitta to‘g‘ri javob bor. Variantni tanlang — to‘g‘ri javob va izoh darrov ko‘rinadi.